院内感染対策指針
- 院内感染対策に関する基本的な考え方
良質な医療を提供するためには、院内感染を未然に防止する必要がある。そのためには、病院の組織的な取り組みと、適正な感染対策マニュアルの配置及び徹底した職員の教育により、
全職員が院内感染防止対策を把握、遵守し、日常業務のなかで徹底して活用されることが求められる。
また、感染症が院内で発生した際には、感染症の発生原因、あるいは拡大の原因を特定し、最も有効な対策を速やかに実施し、制圧、終息を図るとともに、
その教訓をその後の感染防止対策に役立てることが、更なる医療の向上に役立つと考えられる。
- 院内感染対策に関する管理組織体制
(1)院内感染対策委員会
病院長を委員長とし、各部署責任者及び感染制御チームを構成員として組織する院内感染対策委員会を設け、毎月１回定期的に院内感染対策会議を開催し、緊急時には、臨時会議を開催する。
その他、院内感染対策委員会の組織、審議事項、業務等については、「院内感染対策委員会内則」にて別途定めるものとする。
(2)院内感染特別部会
病院長、診療部長、感染制御チーム、看護部長、事務長等で構成され、重大な院内感染事例が生じたときに、必要かつ迅速な対応をとるために開催される。
その他、院内感染特別部会の審議事項、業務等については、「院内感染対策委員会内則」にて別途定めるものとする。
(3)感染制御チーム「以下「ICT」という」
院内感染等の発生防止に関する業務を行うためICTを置く。ICTは、病院長が指名する医師、看護師、臨床検査技師、薬剤師、事務職員等で構成され、院内感染発生防止のための調査、
対策に関し、迅速かつ機動的かつ組織横断的に活動する、実働部隊の役割を担う。ICTは毎月1回定期的に会議を行う。緊急時には、臨時会議を行う。また、各病棟にICTリンクナースを配置し、
院内感染防止対策の実施状況及び指導にあたる
ICTはみどりケアセンター、及び関連施設である緑樹苑、緑樹苑デイケア、しんせい訪問看護ステーション、緑樹苑居宅支援事業所に対しても、それぞれの管理者と連携を取りながら、
必要に応じて活動する。その他、ICTの業務等については、「感染制御チーム内則」にて別途定めるものとする。
(4)感染対策連絡会議
ICT及び各部署の所属長で構成される。ICTを議長として、月１回感染対策連絡会議を設け、院内感染対策会議，ICT会議の決議事項を連絡する。
所属長は、各部署職員に連絡事項を周知徹底する。また，所属長は、必要に応じて，ICTと連携し，その活動に協力する。
- 職員研修に関する基本方針
①院内感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について職員に周知徹底を図ることで、職員の院内感染に対する意識を高める。
②職員研修は，毎年春と秋に行われる初任研修と，年２回以上全職員（委託業者からの派遣を含む）を対象に開催する。
また，マニュアル改訂後は改訂内容を反映した研修会を開催する。
③同じ内容の研修を複数回行う等受講機会の拡大に努める。
④必要に応じて，各部署，職種ごとの研修についても随時開催する。
⑤各部署主催の自主研修も積極的に開催し，参加状況等をICTに報告する。
⑥職員は，年２回以上研修を受講しなければならない。
⑦研修の実施内容（開催日時，出席者，研修項目等）又は外部研修の参加実績（受講日時，研修項目等）等を記録し、教育委員会にて保存する。
- 感染症の発生状況の報告に関する基本方針
院内で発生した感染症の発生状況や原因に関するデータを、継続的かつ組織的に収集して，的確な感染対策を実施できるように，各種サーベイランスを実施する。
①MRSA、ESBL、MDRP等の 耐性菌のサーベイランス
②伝播力が強く，院内感染対策上問題となる各種感染症のサーベイランス
③外来・入院病棟におけるインフルエンザ・感染性胃腸炎の陽性者数のサーベイランス
- アウトブレイクあるいは異常発生時の対応に関する基本方針
①各種サーベイランスをもとに，院内感染のアウトブレイクあるいは異常発生をいち早く特定し，制圧の初動体制を含めて迅速な対応がなされるよう，感染に関わる情報管理を適切に行う。
②臨床検査室では，業務として検体からの検出菌の疫学情報を日常的にICT および臨床側へフィードバックする｡
③アウトブレイクあるいは異常発生時には，その状況及び患者への対応等を病院長に報告する。対策委員会を開催し，速やかに発生の原因を究明し，改善策を立案し，実施するために全職員への周知徹底を図る。
④報告の義務付けられている病気が特定された場合には，速やかに保健所に報告する。
- 指針の閲覧及び患者等への情報提供と説明に関する基本方針
①本指針は，本院ホームページにおいて，患者又は家族が閲覧できるようにする。
②疾病の説明とともに，感染防止の基本についても説明して，理解を得た上で，協力を求める。
- 院内感染対策の推進のための基本方針
①職員は，感染対策マニュアルに沿って，手洗いの徹底，マスク着用の励行など常に感染防止対策の遵守に努める。
②職員は，自らが院内感染源とならないよう，定期健康診断を年１回以上受診し，健康管理に留意するとともに，病院が実施するＢ型肝炎，インフルエンザ及び小児ウイルス性疾患ワクチンの予防接種に積極的に参加する。
③職員は，感染対策マニュアルに沿って，個人用防御具の使用，リキャップの禁止，安全装置付き器材の使用，真空採血管ホルダーの利用，職業感染の防止に努める。
- 新興感染症の発生時の基本方針
①都道府県等の要請を受けて感染症患者若しくは疑い患者を受け入れることを念頭に、汚染区域や清潔区域のゾーニングを行うことができる体制又は発熱患者の診療を実施することを念頭に、発熱患者の動線を分けることができる体制を有する。
②新興感染症の発生時や院内アウトブレイクの発生時の有事の際の対応を想定した地域連携に係る体制について、連携する感染対策加算１に係る届出を行った他の保険医療機関と協議する。
- その他
①みどり病院院内感染対策指針は、院内感染対策委員会にて審議、承認を受けて改定されるものとする。
025-244-0080